EVOLUCION CIRUGIA CATARATA DE LA EECC A LA MININUC
A pesar de los avances tecnológicos dirigidos a mejorar los resultados en la cirugía de cataratas y la tendencia a realizar incisiones cada vez más pequeñas, a colocar LIO plegables y a exigir resultados refractivos exactos como demanda la colocación de LIO multifocales,creo que también debemos analizar nuestra realidad oftalmológica desde el punto de vista de la salud ocular comunitaria.
El Perú, un país en vías de desarrollo, se hace necesario buscar alternativas a las técnicas mas sofisticadas pero a la vez altamente costosas como son las técnicas de Facoemulsificación, en ese afan de dar mas calidad visual a los pacientes que no tienen acceso a la tecnologia de punta, viene al rescate las cirugías manuales de pequeña incisión como es la SICS,como muchos estudios que demuestra excelentes resultados al compararlos con los resultados de la cirugía extracapsular clásica, y muy similares a los obtenidos con la Facoemulsificacion.
La cirugía de catarata de incisión pequeña (CCIP o simplemente SICS, por su abreviación en inglés, ya aceptada comúnmente en el mundo de habla hispana) es una de las técnicas quirúrgicas de catarata más comúnmente utilizada en países en desarrollo. Esta técnica suele producir resultados visuales satisfactorios y es útil para grandes volúmenes de cirugía de catarata.
CONSEJOS PARA MINIMIZAR COMPLICACIONES
Con la SICS y CCIP, al igual que con todas las técnicas de cirugía de catarata, es obligatorio realizar una minuciosa evaluación preoperatoria del paciente (ver artículo en la página 53). Esto permitirá al cirujano prepararse para complicaciones anticipadas – por ejemplo, un cristalino dislocado o subluxado – y a planificar la cirugía adecuadamente.
Prepare al paciente de la siguiente forma:
• Lave la cara del paciente.
• Aplique gotas oculares acuosas de Yodo povidona 5% (Figura 1).
• Limpie la piel alrededor del ojo con Yodo de povidona al 10% (Figura 2).
Construcción del túnel
Tamaño del túnel
El tamaño y la densidad esperados del núcleo deberían determinar el tamaño del túnel. Por ejemplo, la extracción de cataratas inmaduras en pacientes más jóvenes, podría requerir solamente un túnel pequeño, de tamaño suficiente para que pase la óptica del lente intraocular (LIO). Núcleos muy grandes y marrones requerirán un túnel más amplio. A veces, el diámetro de estos núcleos puede llegar a 8 mm con 4 mm de grosor.
Construyendo el túnel
• Sólo una incisión correcta en el túnel corneo-escleral, de por lo menos 1 a 2 mm en la córnea transparente produce una herida auto-sellante.
• La cauterización escleral antes de la construcción del túnel reduce el riesgo de hifema pre y postoperatorio.
• Deberían utilizarse instrumentos afilados (tales como el bisturí de media luna y el queratótomo en Y) para construir el túnel. Un queratótomo con poco filo podría causar desprendimiento de la membrana de Descemet.
• Estabilizar la esclerótica con pinza dentada facilita la construcción del túnel (Figura 3).
• Una entrada prematura podría causar complicaciones quirúrgicas, tales como trauma del iris o iridodiálissis, prolapso del iris y un túnel que no es auto-sellante.
• Una entrada prematura puede manejarse iniciando una disección más superficial en el otro extremo del túnel. Al final de la cirugía, suture la herida.
Abriendo la cápsula anterior
Las capsulotomías son fáciles de realizar, pero pueden generar una extensión descontrolada de desgarro capsular, ruptura de la cápsula posterior, pérdida vítrea, y descentración del LIO. Estos problemas pueden ser evitados por medio de una cuidadosa hidro-disección, especialmente en pacientes con catarata polar posterior o lenticono posterior (la hidrodisección es más efectiva si se inyecta el fluido directamente en la cápsula).
Extracción del núcleo
Las dificultades con la liberación del núcleo se deben principalmente a una apertura demasiado pequeña del túnel interno. Esto podría verificarse antes de la extracción del núcleo, por ej. con la cánula para viscoelástico. En caso de duda sobre el tamaño correcto del túnel, es mejor ampliar el túnel antes de extraer el núcleo. Sin embargo, el cirujano debería evitar atravesar el ángulo de la cámara anterior mientras amplía la apertura del túnel interno, puesto que esto implica mayor riesgo de hifema.
Al colocar el núcleo a través del túnel, debe evitarse el contacto accidental entre el núcleo y el endotelio corneal. De lo contrario, puede presentarse edema corneal postoperatorio y a veces descompensación corneal. A fin de evitar estos problemas corneales, se debe inyectar suficiente fluido viscoelástico entre el cristalino y la córnea para proteger el endotelio.
Extracción de la corteza
La mayoría de la corteza de cristalino puede extraerse con una cánula Simcoe a través del túnel. La corteza sub-incisional puede ser aspirada de manera segura a través de un puerto lateral a 130–180° del lugar de la incisión.8 Si se desgarra la membrana de Descemet al limpiar la corteza, debería prestarse mucho cuidado a no desgarrarla. Si esto llegara a ocurrir, se debería inyectar aire a la cámara al final de la cirugía para “empujar” la membrana de Descemet hacia la córnea.
Al despejar la corteza con una cánula Simcoe, puede ocurrir una ruptura capsular y pérdida vítrea. Esto puede ser evitado observando cuidadosamente la cápsula posterior. Las arrugas indican que la cápsula posterior está atrapada en el puerto de aspiración de la cánula Simcoe.
Esto requiere un lavado a contracorriente en forma inmediata para evitar la ruptura capsular posterior. Para reducir el riesgo de un aumento postoperatorio en la presión intraocular, se requiere aspirar minuciosamente el viscoelástico.
Referencias
1 Hennig A, Kumar J, Yorston D, Foster A. Sutureless cataract surgery with nucleus extraction: outcome of a prospective study in Nepal. Br J Ophthalmol 2003;87: 266–270.
2 Hennig A et al., World Sight Day and cataract blindness. Br J Ophthalmol 2002;86: 830–31.
3 Ruit SPG, Gurung R, Tabin G, Moran D, Brian G. An innovation in developing world cataract surgery. Clin Exp Ophthalmol 2000;28: 274–279.
4 Ng JQ, Morlet N, Bulsara MK, Semmens JB. Reducing the risk for endophthalmitis after cataract surgery: population-based nested case-control study: endophthalmitis population study of western Australia sixth report. J Cataract Refract Surg 2007;33(2): 269–80.
5 Kamalrajah S, Ling R, Silvestri G, Sharma NK, Cole MD, Cran G, RM Best. Presumed infectious endophthalmitis following cataract surgery in the UK: a case-control study of risk factors. Eye 2007;21(5):580–6.
6 ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33(6):978–88.
7 Schroeder B. Sutureless cataract extraction: complications and management; learning curves.. Comm Eye Health J 2003;16(48):58–60.
8 Traianidis P, Sakkias G, Avramides S. Prevention and management of posterior capsule rupture. Eur J Ophthalmol 1996;6(4):379–82.
El Perú, un país en vías de desarrollo, se hace necesario buscar alternativas a las técnicas mas sofisticadas pero a la vez altamente costosas como son las técnicas de Facoemulsificación, en ese afan de dar mas calidad visual a los pacientes que no tienen acceso a la tecnologia de punta, viene al rescate las cirugías manuales de pequeña incisión como es la SICS,como muchos estudios que demuestra excelentes resultados al compararlos con los resultados de la cirugía extracapsular clásica, y muy similares a los obtenidos con la Facoemulsificacion.
La cirugía de catarata de incisión pequeña (CCIP o simplemente SICS, por su abreviación en inglés, ya aceptada comúnmente en el mundo de habla hispana) es una de las técnicas quirúrgicas de catarata más comúnmente utilizada en países en desarrollo. Esta técnica suele producir resultados visuales satisfactorios y es útil para grandes volúmenes de cirugía de catarata.
CONSEJOS PARA MINIMIZAR COMPLICACIONES
Con la SICS y CCIP, al igual que con todas las técnicas de cirugía de catarata, es obligatorio realizar una minuciosa evaluación preoperatoria del paciente (ver artículo en la página 53). Esto permitirá al cirujano prepararse para complicaciones anticipadas – por ejemplo, un cristalino dislocado o subluxado – y a planificar la cirugía adecuadamente.
Prepare al paciente de la siguiente forma:
• Lave la cara del paciente.
• Aplique gotas oculares acuosas de Yodo povidona 5% (Figura 1).
• Limpie la piel alrededor del ojo con Yodo de povidona al 10% (Figura 2).
Construcción del túnel
Tamaño del túnel
El tamaño y la densidad esperados del núcleo deberían determinar el tamaño del túnel. Por ejemplo, la extracción de cataratas inmaduras en pacientes más jóvenes, podría requerir solamente un túnel pequeño, de tamaño suficiente para que pase la óptica del lente intraocular (LIO). Núcleos muy grandes y marrones requerirán un túnel más amplio. A veces, el diámetro de estos núcleos puede llegar a 8 mm con 4 mm de grosor.
Construyendo el túnel
• Sólo una incisión correcta en el túnel corneo-escleral, de por lo menos 1 a 2 mm en la córnea transparente produce una herida auto-sellante.
• La cauterización escleral antes de la construcción del túnel reduce el riesgo de hifema pre y postoperatorio.
• Deberían utilizarse instrumentos afilados (tales como el bisturí de media luna y el queratótomo en Y) para construir el túnel. Un queratótomo con poco filo podría causar desprendimiento de la membrana de Descemet.
• Estabilizar la esclerótica con pinza dentada facilita la construcción del túnel (Figura 3).
• Una entrada prematura podría causar complicaciones quirúrgicas, tales como trauma del iris o iridodiálissis, prolapso del iris y un túnel que no es auto-sellante.
• Una entrada prematura puede manejarse iniciando una disección más superficial en el otro extremo del túnel. Al final de la cirugía, suture la herida.
Abriendo la cápsula anterior
Las capsulotomías son fáciles de realizar, pero pueden generar una extensión descontrolada de desgarro capsular, ruptura de la cápsula posterior, pérdida vítrea, y descentración del LIO. Estos problemas pueden ser evitados por medio de una cuidadosa hidro-disección, especialmente en pacientes con catarata polar posterior o lenticono posterior (la hidrodisección es más efectiva si se inyecta el fluido directamente en la cápsula).
Extracción del núcleo
Las dificultades con la liberación del núcleo se deben principalmente a una apertura demasiado pequeña del túnel interno. Esto podría verificarse antes de la extracción del núcleo, por ej. con la cánula para viscoelástico. En caso de duda sobre el tamaño correcto del túnel, es mejor ampliar el túnel antes de extraer el núcleo. Sin embargo, el cirujano debería evitar atravesar el ángulo de la cámara anterior mientras amplía la apertura del túnel interno, puesto que esto implica mayor riesgo de hifema.
Al colocar el núcleo a través del túnel, debe evitarse el contacto accidental entre el núcleo y el endotelio corneal. De lo contrario, puede presentarse edema corneal postoperatorio y a veces descompensación corneal. A fin de evitar estos problemas corneales, se debe inyectar suficiente fluido viscoelástico entre el cristalino y la córnea para proteger el endotelio.
Extracción de la corteza
La mayoría de la corteza de cristalino puede extraerse con una cánula Simcoe a través del túnel. La corteza sub-incisional puede ser aspirada de manera segura a través de un puerto lateral a 130–180° del lugar de la incisión.8 Si se desgarra la membrana de Descemet al limpiar la corteza, debería prestarse mucho cuidado a no desgarrarla. Si esto llegara a ocurrir, se debería inyectar aire a la cámara al final de la cirugía para “empujar” la membrana de Descemet hacia la córnea.
Al despejar la corteza con una cánula Simcoe, puede ocurrir una ruptura capsular y pérdida vítrea. Esto puede ser evitado observando cuidadosamente la cápsula posterior. Las arrugas indican que la cápsula posterior está atrapada en el puerto de aspiración de la cánula Simcoe.
Esto requiere un lavado a contracorriente en forma inmediata para evitar la ruptura capsular posterior. Para reducir el riesgo de un aumento postoperatorio en la presión intraocular, se requiere aspirar minuciosamente el viscoelástico.
Referencias
1 Hennig A, Kumar J, Yorston D, Foster A. Sutureless cataract surgery with nucleus extraction: outcome of a prospective study in Nepal. Br J Ophthalmol 2003;87: 266–270.
2 Hennig A et al., World Sight Day and cataract blindness. Br J Ophthalmol 2002;86: 830–31.
3 Ruit SPG, Gurung R, Tabin G, Moran D, Brian G. An innovation in developing world cataract surgery. Clin Exp Ophthalmol 2000;28: 274–279.
4 Ng JQ, Morlet N, Bulsara MK, Semmens JB. Reducing the risk for endophthalmitis after cataract surgery: population-based nested case-control study: endophthalmitis population study of western Australia sixth report. J Cataract Refract Surg 2007;33(2): 269–80.
5 Kamalrajah S, Ling R, Silvestri G, Sharma NK, Cole MD, Cran G, RM Best. Presumed infectious endophthalmitis following cataract surgery in the UK: a case-control study of risk factors. Eye 2007;21(5):580–6.
6 ESCRS Endophthalmitis Study Group. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33(6):978–88.
7 Schroeder B. Sutureless cataract extraction: complications and management; learning curves.. Comm Eye Health J 2003;16(48):58–60.
8 Traianidis P, Sakkias G, Avramides S. Prevention and management of posterior capsule rupture. Eur J Ophthalmol 1996;6(4):379–82.
